◆中性脂肪が気になる人の食事療法

庄司 哲雄


＜中性脂肪とは＞

血液中の中性脂肪（トリグリセリドともいう）には二つの由来があり、食事で摂取した脂肪が小腸から吸収され血液中に現われたものと、肝臓で炭水化物から脂肪に作り変えられて血液中に放出されたものがあります。

いずれも、体の組織でエネルギーとして利用されるのですが、血液中の濃度が極端に（1000ｍｇ/ｄＬ以上）増えすぎますと、急性膵炎を引き起こすことがありますし、それほどでない場合でも（150ｍｇ/ｄＬ以上）動脈硬化の原因のひとつになります。

＜中性脂肪を下げる食事の第一歩＞

食事療法の基本は、摂取エネルギーの適正化です。脂肪の摂りすぎのみならず、炭水化物の過剰も中性脂肪を増やしてしまいますので、全てのトータルを適正にする必要があります。
身体活動度にもよりますが、標準体重１Kｇあたり25〜30ｋcal/日程度が適切です。肥満気味の方は少なめにし、減量を目指します。アルコール多飲や運動不足は中性脂肪の大敵です。

＜炭水化物と脂肪のどちらをひかえるか＞
各人の食習慣により異なる場合がありえますが、炭水化物１グラムで４kcal、脂肪１グラムで９kcalですから、脂肪摂取を控えることが大変効果的です。

＜ジアシルグリセロールとは＞

少し難しくなりますが、中性脂肪とはグリセロールという物質に脂肪酸が3つ結合した構造（ＴＡＧ）をしており、いわゆる「油」です。これに対して、脂肪酸が２つだけ結合した油もあり、これをジアシルグリセロール（ＤＡＧ）といいます。同じような油であっても、小腸で吸収されてからの代謝が異なるため、中性脂肪の値や体脂肪への影響の程度に差があります。

通常の油ＴＡＧは、小腸で膵リパーゼという酸素のはたらきで、脂肪酸が２つはずれ、脂肪酸ひとつだけが結合したモノアシルグリセロール（ＭＡＧ）に分解されます。それぞれは吸収された後、小腸でまた中性脂肪に再合成され、血液中に放出されます。

一方、ＤＡＧは中性脂肪へ再合成されにくいため、食後の中性脂肪の上昇が小さく、また体脂肪の蓄積も少ないといわれています。最近、ＤＡＧを利用した機能性食品が開発されています。しかし、ＤＡＧの取りすぎもカロリー 過剰につながりますので、通常の油ＴＡＧとの置き換え程度にすべきでしょう。

＜脂質低下作用のある機能性食品＞

動物に含まれるステロールという脂質の代表はコレステロールですが、
植物には植物ステロールという脂質が含まれます。これは小腸でのコレステロール吸収を抑制する働きがあります。

＜専門医に相談すべき病気＞

中性脂肪の増加する病態には、糖尿病やある種のホルモン異常、稀には先天的な代謝障害もありますので、一度は専門の先生にご相談いただくのも大切だと思います。（再掲）
＜大阪市立大学大学院代謝内分泌病態内科学　　＞

◆「三叉神経痛」に有効な治療法！

〜ガンマナイフか？手術か？〜

中村一仁
（脳神経外科医師）

「三叉神経痛」に対する治療方法は、内服、神経ブロック、ガンマナイフ、MVD（microvascular decompression: 微小血管減圧術）と、多岐にわたる。
　
患者は痛い治療は好まないので、近年の治療手段としては低侵襲性と有効性からガンマナイフ治療を選択することも多くなってきた。

本論のガンマナイフ治療とは、コバルト線を用いた放射線治療で非常に高い精度で目的とする病変に照射することが可能な装置である。

さて本題。「三叉神経痛」というと聞きなれないかも知れないが、簡単に言うと、顔面が痛くなる病気である。一般には「顔面神経痛」という単語が誤用されていることがある。顔が痛くなるので「顔面神経痛」という表現はわかりやすい。

ところが、顔面の感覚は三叉神経と呼ばれる第5脳神経に支配されていることもあり、正しくは「三叉神経痛」というわけである。因みに顔面神経は、第7脳神経で顔面の筋肉を動かす運動神経の働きを担っている。

三叉神経痛の原因の多くは、頭蓋骨の中の三叉神経に脳血管が接触・圧迫し刺激となることで痛みが発生するとされている。
　
＜対象・方法＞
さて、1999年11月から2003年10月の4年間に、当センターで治療を行った三叉神経痛31例のうち、経過を追跡した29例についての検討を行った。ガンマナイフ施行1年後の有効率は69％（20／29例）であり、31％（9／29例）が無効であった。

そこで、このガンマナイフ治療により、治癒しなかった「三叉神経痛9例」の特徴について検討した。

＜結果＞
ガンマナイフ治療が無効であった「三叉神経痛9例」のうち4例で、MVD（微小血管減圧術）による手術治療が施行された。4例全例で三叉神経痛は消失軽快した。

ガンマナイフ治療無効例の術中所見は、クモ膜の肥厚や周囲組織の癒着などは認めず、通常通りMVDが施行可能であった。

ガンマナイフ治療が無効であった9例について、平均年齢65.7歳（46-79歳）、男性5例、女性4例。平均罹病期間8.7年（1.5-20年）、患側は右側5例、左側4例だった。

全例MRI画像にて圧迫血管を確認した。上小脳動脈（superior cerebellar artery:SCA）による圧迫病変は通常の割合より少なく、静脈や椎骨動脈による圧迫が4例と多かった。

ガンマナイフ治療が有効であった症例との比較では性別、年齢、罹病期間、病変の左右、圧迫部位に統計学的な有意差は認めなかったが、圧迫血管についてはガンマナイフ治療無効例で有意に上小脳動脈によるものが少なかった（χ2検定，P＜0.05）。

＜考察＞
一般に三叉神経痛は脳血管が三叉神経に接触・圧迫することで生じるとされている。その圧迫血管として最も頻度が高いとされているのであるが、今回の検討ではSCAによる圧迫が少なく、ガンマナイフ治療無効例に特徴的な所見であると考えられた。

わが国で三叉神経痛に対する治療としては、抗てんかん薬であるカルバマゼピンの内服、ガンマナイフ、MVDといった選択枝を選ぶことが多い。MVDによる三叉神経痛治療は脳神経外科医Janettaの手術手技の確立により、安全に行なわれるようになった。

しかし、高齢化および低侵襲手術への期待から、近年ではガンマナイフ治療の有効性が多く報告されるようになってきている。

当センターでの経験では、三叉神経痛に対するガンマナイフ治療の1年後の有効率は69％であり、過去の報告と大差はなかった。ガンマナイフ治療後の再発例に対して検討した報告は散見されるものの、その再発・無効の機序は明らかではなく、ガンマナイフ治療後の再発例についての検討が必要である。

三叉神経痛の発症機序は、血管による圧迫と三叉神経根の部分的な脱髄により起こると考えられており、MVDにて減圧することでその症状は軽快する。

一方、ガンマナイフによる治療では、放射線照射に伴い三叉神経全体の機能低下が起こり疼痛制御されると推察されている。

このようにMVDとガンマナイフではその治療機序が異なるため、それぞれの利点を生かすべく、再発・無効例の検討を行い、治療適応を確立していく必要がある。

過去の報告ではガンマナイフ治療後の三叉神経痛に対してMVDを施行した6症例についてクモ膜肥厚や明らかな三叉神経の変化を認めず、ガンマナイフ治療後のMVDは安全に問題なく施行できるとしており、当センターでMVDを施行した2症例も同様の所見であった。

一方で、ガンマナイフ治療施行による血管傷害の例も報告されているが、再発との関連はないように思われる。

ガンマナイフ治療施行後の再発についての検討では、年齢、性別、罹病期間、以前の治療、三叉神経感覚障害の有無、照射線量、照射部位は再発と相関しなかったとの報告がある。

今回の検討では再発に関与する因子として、解剖学的な特徴に着目した。ガンマナイフ治療無効例では上小脳動脈による圧迫病変は通常の分布より有意に少なく、一般に頻度が低いとされている椎骨動脈やMVD後に再発し易いとされる静脈による圧迫が多かった。

このことはガンマナイフ治療無効例における何らかの解剖学的な特徴を示唆する。ガンマナイフ治療では画像上、三叉神経の同定の困難な症例や神経軸の歪みの大きい症例において正確にターゲットに照射することが困難な場合もあり、より広範囲に放射線照射を行うことも考慮されている。

前述の条件が揃うものにガンマナイフ治療の無効例は多いのかもしれないが、推論の域を出ない．この仮説が成り立つならば、MVDは直接的に血管を神経より減圧し、周囲のクモ膜を切開することで神経軸の歪みを修正することができるため、このような症例に対して有効な治療であるといえよう。

しかし、圧迫部位と再発に関連性なしとする報告や、MVD後再発再手術例の約50％で責任血管などの所見なしという報告、MVD無効後のガンマナイフ治療有効例が存在することも事実であり、解剖学的因子のみが治療方法の優劣を決定する要素とはならないのかもしれない。

また、初回のガンマナイフ治療で治癒しなかった三叉神経痛に対して、再度ガンマナイフによる治療を行なうことで症状が改善するとの報告もあるが、長期的な結果はなく、今後の検討課題のひとつである。

今回の研究ではガンマナイフ治療無効例にSCA（上小脳動脈）による圧迫が少なかったという解剖学的な点に着目したが、現時点では臨床的に三叉神経痛に対する治療としてのガンマナイフ治療とMVDは相補的な関係であるべきであり、今後さらに有効例、無効例を詳細に検討することで、各治療の術前評価においてその有効性が証明されることを期待したい。

＜まとめ＞
ガンマナイフ治療無効例に対して施行したMVDにて、4例中4例で三叉神経痛は消失軽快した。

ガンマナイフ治療無効例9例では静脈や椎骨動脈による圧迫を多く認め、ガンマナイフ治療有効例と比較して有意にSCAによる圧迫が少なかった。今後、ガンマナイフ治療無効例の特徴およびMVDの有用性について検討する必要があると考えられた。（完　　再掲）

◆三叉神経痛に有効な治療法！

〜ガンマナイフか？手術か？〜

中村一仁
（　脳神経外科医師）

「三叉神経痛」に対する治療方法は、内服、神経ブロック、ガンマナイフ、MVD（microvascular decompression: 微小血管減圧術）と、多岐にわたる。
　
患者は痛い治療は好まないので、近年の治療手段としては低侵襲性と有効性からガンマナイフ治療を選択することも多くなってきた。

本論のガンマナイフ治療とは、コバルト線を用いた放射線治療で非常に高い精度で目的とする病変に照射することが可能な装置である。

さて本題。「三叉神経痛」というと聞きなれないかも知れないが、簡単に言うと、顔面が痛くなる病気である。一般には「顔面神経痛」という単語が誤用されていることがある。顔が痛くなるので「顔面神経痛」という表現はわかりやすい。

ところが、顔面の感覚は三叉神経と呼ばれる第5脳神経に支配されていることもあり、正しくは「三叉神経痛」というわけである。因みに顔面神経は、第7脳神経で顔面の筋肉を動かす運動神経の働きを担っている。

三叉神経痛の原因の多くは、頭蓋骨の中の三叉神経に脳血管が接触・圧迫し刺激となることで痛みが発生するとされている。
　
＜対象・方法＞
さて、1999年11月から2003年10月の4年間に、当センターで治療を行った三叉神経痛31例のうち、経過を追跡した29例についての検討を行った。ガンマナイフ施行1年後の有効率は69％（20／29例）であり、31％（9／29例）が無効であった。

そこで、このガンマナイフ治療により、治癒しなかった「三叉神経痛9例」の特徴について検討した。

＜結果＞
ガンマナイフ治療が無効であった「三叉神経痛9例」のうち4例で、MVD（微小血管減圧術）による手術治療が施行された。4例全例で三叉神経痛は消失軽快した。

ガンマナイフ治療無効例の術中所見は、クモ膜の肥厚や周囲組織の癒着などは認めず、通常通りMVDが施行可能であった。

ガンマナイフ治療が無効であった9例について、平均年齢65.7歳（46-79歳）、男性5例、女性4例。平均罹病期間8.7年（1.5-20年）、患側は右側5例、左側4例だった。

全例MRI画像にて圧迫血管を確認した。上小脳動脈（superior cerebellar artery:SCA）による圧迫病変は通常の割合より少なく、静脈や椎骨動脈による圧迫が4例と多かった。

ガンマナイフ治療が有効であった症例との比較では性別、年齢、罹病期間、病変の左右、圧迫部位に統計学的な有意差は認めなかったが、圧迫血管についてはガンマナイフ治療無効例で有意に上小脳動脈によるものが少なかった（χ2検定，P＜0.05）。

＜考察＞
一般に三叉神経痛は脳血管が三叉神経に接触・圧迫することで生じるとされている。その圧迫血管として最も頻度が高いとされているのであるが、今回の検討ではSCAによる圧迫が少なく、ガンマナイフ治療無効例に特徴的な所見であると考えられた。

わが国で三叉神経痛に対する治療としては、抗てんかん薬であるカルバマゼピンの内服、ガンマナイフ、MVDといった選択枝を選ぶことが多い。MVDによる三叉神経痛治療は脳神経外科医Janettaの手術手技の確立により、安全に行なわれるようになった。

しかし、高齢化および低侵襲手術への期待から、近年ではガンマナイフ治療の有効性が多く報告されるようになってきている。

当センターでの経験では、三叉神経痛に対するガンマナイフ治療の1年後の有効率は69％であり、過去の報告と大差はなかった。ガンマナイフ治療後の再発例に対して検討した報告は散見されるものの、その再発・無効の機序は明らかではなく、ガンマナイフ治療後の再発例についての検討が必要である。

三叉神経痛の発症機序は、血管による圧迫と三叉神経根の部分的な脱髄により起こると考えられており、MVDにて減圧することでその症状は軽快する。

一方、ガンマナイフによる治療では、放射線照射に伴い三叉神経全体の機能低下が起こり疼痛制御されると推察されている。

このようにMVDとガンマナイフではその治療機序が異なるため、それぞれの利点を生かすべく、再発・無効例の検討を行い、治療適応を確立していく必要がある。

過去の報告ではガンマナイフ治療後の三叉神経痛に対してMVDを施行した6症例についてクモ膜肥厚や明らかな三叉神経の変化を認めず、ガンマナイフ治療後のMVDは安全に問題なく施行できるとしており、当センターでMVDを施行した2症例も同様の所見であった。

一方で、ガンマナイフ治療施行による血管傷害の例も報告されているが、再発との関連はないように思われる。

ガンマナイフ治療施行後の再発についての検討では、年齢、性別、罹病期間、以前の治療、三叉神経感覚障害の有無、照射線量、照射部位は再発と相関しなかったとの報告がある。

今回の検討では再発に関与する因子として、解剖学的な特徴に着目した。ガンマナイフ治療無効例では上小脳動脈による圧迫病変は通常の分布より有意に少なく、一般に頻度が低いとされている椎骨動脈やMVD後に再発し易いとされる静脈による圧迫が多かった。

このことはガンマナイフ治療無効例における何らかの解剖学的な特徴を示唆する。ガンマナイフ治療では画像上、三叉神経の同定の困難な症例や神経軸の歪みの大きい症例において正確にターゲットに照射することが困難な場合もあり、より広範囲に放射線照射を行うことも考慮されている。

前述の条件が揃うものにガンマナイフ治療の無効例は多いのかもしれないが、推論の域を出ない．この仮説が成り立つならば、MVDは直接的に血管を神経より減圧し、周囲のクモ膜を切開することで神経軸の歪みを修正することができるため、このような症例に対して有効な治療であるといえよう。

しかし、圧迫部位と再発に関連性なしとする報告や、MVD後再発再手術例の約50％で責任血管などの所見なしという報告、MVD無効後のガンマナイフ治療有効例が存在することも事実であり、解剖学的因子のみが治療方法の優劣を決定する要素とはならないのかもしれない。

また、初回のガンマナイフ治療で治癒しなかった三叉神経痛に対して、再度ガンマナイフによる治療を行なうことで症状が改善するとの報告もあるが、長期的な結果はなく、今後の検討課題のひとつである。

今回の研究ではガンマナイフ治療無効例にSCA（上小脳動脈）による圧迫が少なかったという解剖学的な点に着目したが、現時点では臨床的に三叉神経痛に対する治療としてのガンマナイフ治療とMVDは相補的な関係であるべきであり、今後さらに有効例、無効例を詳細に検討することで、各治療の術前評価においてその有効性が証明されることを期待したい。

＜まとめ＞
ガンマナイフ治療無効例に対して施行したMVDにて、4例中4例で三叉神経痛は消失軽快した。

ガンマナイフ治療無効例9例では静脈や椎骨動脈による圧迫を多く認め、ガンマナイフ治療有効例と比較して有意にSCAによる圧迫が少なかった。今後、ガンマナイフ治療無効例の特徴およびMVDの有用性について検討する必要があると考えられた。（完　　再掲）

◆健康百話 乳がんの治療

小川　佳成（医師）



乳癌の治療法は、病状や進行度、あなたの全身状態を考慮して決まります。治療には主として、手術、放射線治療、抗癌剤（抗ホルモン剤を含む）治療があります。

病状の進んでいる方には抗癌剤治療が優先されますが、通常は手術を行い、その後再発予防のための抗癌剤治療を行います。

【手術】
手術には主として、１．乳房切除、２．乳房温存手術があります。腫瘍の大きさや広がり具合などにより術式を選びます。当大阪市立総合医療センターでは、半数以上の方が乳房温存療法を受けられています。
　
乳癌の手術では転移の有無に関わらず、癌の根治・予防のためにわきの下のリンパ節を全部取り除くこと（リンパ節郭清といいます）が標準的に行われてきましたが、リンパ節郭清をすると術後に腕がむくみやすい等の症状が残ります。

そこでわきの下のリンパ節転移がないと予測される方を対象に術後の症状を軽減するために、センチネルリンパ節生検という方法を用いた、腋窩（わきの下）リンパ節郭清を省略する術式が行われるようになりつつあります。当センターでは６割の方がこの術式を受けられています。

【放射線治療】
乳房温存手術を行った場合には、残った乳腺での再発を抑えるために乳房に対する放射線治療を術後に行っています。治療期間は５〜６週間でこの治療により乳腺内での再発は２〜３%以下に抑えることができると考えられています。

【抗癌剤治療】
切除した癌の性格を詳しく調べて、術後の抗癌剤治療の必要性とその内容を決めます。これらの治療で再発の３〜４割を抑えることができるとされます。抗癌剤治療は充分な副作用対策をして外来にて行っています。

【乳房再建】
乳房切除後の乳房再建は形成外科にて行っています。当センターでは、術後１〜２年を過ぎ、治療が一段落してからの再建をお勧めしています。

乳癌の治療は５〜10年ごとに大きく進歩しています。当センターでは、“あなたがより良く生活していくために治療があるのだ”という想いのもとに、各分野の専門医が協力し合い乳癌の治療に当たっています。　　
＜大阪市立総合医療センター 外科＞
　　　　　　　　　　　　　　　

◆リハビリって、再び生きること

　向市　眞知


「リハビリ」という用語は訳さなくてもよいくらい、日本語になってしまいました。しかし、この用語がとてもくせものです。皆がこの用語の前向きなところにごまかされ、便利に安易に使ってしまいます。

医師は最後の医療としてリハビリにのぞみをつなげる言い方をします。家族は家にもどるためにはリハビリを頑張ってほしいと期待をかけます。患者様もリハビリを頑張れば元どおりになれると思います。リハビリとは「再び生きる」という用語と聞きました。この概念で考えるととても幅広い概念です。

病院にはリハビリテーション科があり、そのスタッフには理学療法士、作業療法士、言語聴覚訓練士という、国家資格をもった専門技師がそろっています。身体機能回復訓練に携わるスタッフです。医師が「リハビリ」という用語を使う場合にはこのようなリハビリテーション科のスタッフによる訓練をさすだけではなく、「再び生きる」心構えをもちましょう、という意味を含んでいる場合が多いのです。

しかし、患者様、家族様のほうはリハビリは療法士がするものと思い込んでいるケースが多いように思います。よく言われるのに「リハビリが少ない」、「リハビリをしてもらえない」というクレームがあります。療法士がするものだけがリハビリなら、診療報酬上点数がとれるのは一日20分から180分です。

「リハビリを受けさせたいから入院させてほしい」とよく言われますが、一日の何分の１かの時間のリハビリだけで「再び生きる」道のりを前に進むことはむずかしいものです。あとの時間をベッドに寝ているだけでは何の意味もありません。「リハビリのために入院している」というだけの安心感の意味しかありません。

いくら日本一の理学療法士の訓練をうけたといっても、患者本人が「リハビリをする（再び生きる）」心構えになっていなければ、空振りに終わってしまいます。マヒした身体に対して、拘縮してしまわないように理学療法士が外から力を加え訓練をすることはできます。でも、訓練が終わって身体を動かさなければもとのもくあみです。

しかし、言語訓練はそうはいきません。本人が声を出そう、話そうとしなければ訓練になりません。「絶対話すものか！」と口をつぐんでいる患者様に訓練は意味をなしません。まずは声を出してみよう、話してみようという気持ちになるように心理的にリラックスしてもらうことから訓練を始められると聞きました。

このことからわかるように、リハビリは本人次第なのです。そしてやはりリハビリも療法士と患者様の協同作業です。療法士さんの訓練の20分が終われば、患者様自らがもう一度リハビリのメニューをくりかえしてやってみることや、家族が面会時間に療法士に家族ができるリハビリを教えてもらい、リハビリの協力をしてみるなど、何倍にもふくらませていくことがリハビリの道のりなのです。

療法士さんまかせにしないこと、繰り返しやっていくこと、退院しても療法士さんがいなくてもリハビリ、再び生きる道のりは続いていること、それを実行するのは自分であることを忘れないでいてほしいと願っています。2006年4月の診療報酬改定で更にこの認識が重要になってきています。療法士による機能回復訓練が継続してうけられる回数の上限が疾病により90日〜180日と定められました。これ以上の日数の訓練を続けても保険点数がつかないことになりました。医療機関は保険がきかなくなればリハビリを打ち切らざるをえません。

患者様も10割自費で料金を支払ってまでリハビリを続けることはできないでしょう。リハビリは入院の中でしかできないものではなく、退院しても自宅でもリハビリを続けていくいきごみが大切です。

大阪厚生年金病院・ソーシャルワーカー

◆整形外科治療の光と影 （4）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小池　達也（医師）


＜関節リウマチ治療編＞

関節の滑膜が異常に増生し、関節を破壊する病気が関節リウマチです。真の原因は現在も不明ですが、関節破壊が生じる機構はかなり解明されてきました。

日本で、最近急激に普及したのが、生物製剤と呼ばれる新しい治療法です。ヨーロッパではすでに10年以上の歴史があるのです。

生物製剤とは、タンパク質で出来た薬剤で、化学合成で作るのではなく遺伝子工学を用いて合成されるため、このように呼ばれます。現在、日本で使用できるのは商品名でレミケードとエンブレルです。

前者は点滴製剤で、後者は皮下注射で投与されます。どちらも標的とする物質は同じで、腫瘍壊死因子(TNF)の働きを抑制することを目的としています。

TNFが関節リウマチにおいて、炎症のもとになっていることが明らかになってきたことから、直接的にTNFをターゲットとした薬が開発されてきたわけです。では、これまでのリウマチの薬はどうであったかというと、なぜ効果があるのか不明のまま使用されてきた薬剤も多く、リウマチの関節破壊を抑制できる薬はほとんどありませんでした。

では、生物製剤が良く効くのかというと、9割くらいの人には驚くほど良く効きます。

私が処方した患者さんの中には、病室にて歩行器で歩くのがやっとだった方が、たった2回の点滴で1時間の散歩が出来るようになったほどです。他にも、「生まれ変わりました」とか「なんでもっと早くにしなかったんやろ」という言葉も聞きました。

しかし、欠点もあります。まず、値段が高いこと。レミケードでは1回の点滴で20万円以上します。もちろん、保険適応ですので、その3割程度の負担ですが、それでも結構な値段です。しかも、そんなに高いのに1割の人にはあまり効果がありません。この効果がない人を事前に知る方法がないのが一つの問題点です。

生物製剤には、もう一つの問題点があります。

TNFという物質は関節リウマチの炎症の元凶ですが、別の仕事もしています。こちらは正常な作用で、名前の通り腫瘍の増殖を抑制し、感染防御機構の一翼を担っています。したがって、TNFを極端に抑制すると、腫瘍が大きくなったり、感染症を引き起こす可能性が高くなります。

実際に、アメリカで市販後に、結核の発生が予想以上に多いことが判明し、日本で発売する際にはかなりの注意が喚起されました。日本では現在、これらの生物製剤を投与されているリウマチ患者は2万人を超えるところまで来ましたが、おかげで結核予防薬を投与された方からは1例も結核発症は認められていません。

ところが、最近の論文で、やはり生物製剤を投与されている人では、投与されていない関節リウマチ患者に比べて、悪性腫瘍や重症感染症の発生率が多いことが報告されました。

効果不十分患者の存在・感染症などの問題・長期効果の不透明感・生物製剤の恩恵を受けていない人の存在（地方に住んでいたりするため知識がない等）が挙げられていました。確かに多くの解決すべき問題は存在します。

しかし、関節リウマチの治療法が川の流れが変わるが如く変化したのは確かです。そして、この新しい流れを止めることは出来ません。なぜなら、川の流れの向こうには、関節リウマチの治癒という夢のような楽園が存在するかもしれないからです。

６回にわたり愛読いただきましたが、私の執筆は今回で終了します。ありがとうございました。（再掲）
（大阪市立大学大学院医学研究科リウマチ外科学）

◆整形外科治療の光と影 (3)

小池 達也（医師）


膝や腰の痛みにサメの軟骨が良く効くという話がマスメディアでもてはやされています。どの程度の売り上げがあるのかは知りようもありませんが、薬局に行けばじつに多種類のサメ関連サプリメントが発売されています。

このブームのきっかけは、1998年1月13日にニューヨークタイムズという新聞（もちろんアメリカの新聞です）に載ったコラムでした。

コラムを書いたのはブローディという女性で、栄養関係に関する著書もたくさんある方です。彼女の愛犬は変形性関節症を患っていて、獣医に連れて行くと、軟骨の成分であるグルコサミンとコンドロイチンを含む薬を処方されました。

服用を続けていると、イヌの症状はかなり改善したそうです（新聞には痛みがなくなったと書いてありますが、どうやって訊いたのでしょうね）。そこで、テニスの後などに膝の痛みを覚えていた彼女は、なんとイヌ用の薬を服用してみたそうです。すると、２ヵ月後には、完全には痛みは取れないものの３割程度の痛みの軽減が認められ、

1年後には、レントゲン写真で変形性関節症が進行していたにもかかわらず、痛みは軽度で様々なスポーツ活動に参加することが出来ていると書いています。
　
この記事を契機として、世界中でサメ軟骨のブームが始まりました。

では、サメの軟骨に対して、臨床試験は行われているのでしょうか？レジンスタ医師は、200名ほどの変形性膝関節症患者を無作為に２群に分け、一方には１日１５００ｍｇのグルコサミンを投与し、残りの人には偽薬を投与し、３年間に痛みや関節の機能がどう変化するかを調査しています。

結果はグルコサミンを投与された群で、痛みも機能も改善していました。しかも、わずかですがレントゲン所見でも改善が認められたと報告しています。その後の報告でも効果は証明されていますので、変形性関節症の人がグルコサミンを服用することは悪くなさそうです。

しかし、いくつかの問題はあります。まず、服用する量がはっきり決まっていません。必ずしもたくさん飲めば良く効くということではなさそうです。目安としてはレジンスタの報告にある１日１５００ｍｇでしょうが、これはかなりの量です。

先日アメリカへ行った際に、薬局で1錠に１５００ｍｇのグルコサミンが含有されているサプリメントを３ヵ月分買ってきました。１錠の大きさは柿の種より相当に大きく、飲み込むのに苦労しそうです。さらに、コンドロイチンの方はまだはっきりとした臨床研究がされていないはずです。

そして、最も大きな問題は値段です。私がアメリカで購入したのは、３ヵ月分で３０００円、月当たりわずか１０００円です。日本ではひどいのになると月１万円ほどするものもあります。

最後に、グルコサミンにも副作用はあります。最も多いのは胃腸障害です。これらの事実を理解した上で、飲んでみるのも悪くはないでしょう。（再掲）
（大阪市立大学大学院医学研究科リウマチ外科学　）

◆整形外科治療の光と影（2）

小池達也（医師）


整形外科の分野ですばらしい発展を遂げていると考えられているのは、人工関節分野です。

現在では、肩・肘・股・膝・足関節に人工関節手術が施されますし、手や足の指関節にも応用が始まっています。

特に、股関節と膝関節に関しては膨大な数の手術が毎年日本中で行われています。成績も安定しており、それほど高度な手術でもなくなりつつあります。

しかし、本当に人工関節は進歩したのでしょうか。

1962年にチャンレイという先生が人工股関節手術を初めて実施されました。 今から振り返ってみても、良く考え抜かれたデザイン・材質・手術方法でした。

やっぱりパイオニアと呼ばれる人たちには何か光るものがあります。

このチャンレイ型人工股関節は長期成績も良く、スタンダードとなりましたが、もちろん完璧ではないので、チャンレイ自身を含め様々な改良が加えられました。（再掲）

ところが、それらの改良、良かれと思ったデザインや材質の変更は逆に長期成績を悪化させました。そうすると、また改良が加えられ、猫の目のようにくるくるとデザインや果てはコンセプトまで変わっていきました。

最近ようやく、コンセプトも成熟し成績も安定してきました。
しかし、改良が加えられ続けていた時代に人工股関節手術を受けてしまった人は恩恵を受けることが出来なかったわけです。

最先端のものが最良とは限らない好例ではないでしょうか。
これは人工関節の性格上、結果がすぐに出ないことが一番の理由です。
そして、この危険性は今後も出てくる可能性はあります。
　
では、人工関節手術などすべきではないのでしょうか。
そうではありません。歩くことさえ大変な方が、人工関節手術を受けて痛みなく歩けるようになった時の喜びは、本人でない我々でさえ感じることの出来る大きなものです。

「人生が変わった」・「旅行に行けるようになった」・「歩くのって楽しい」など、多くの喜びの声を聴かせていただける、医者にとっては実にやりがいのある手術です。

これを永続する喜びに変えるために、いくつかの合併症を克服してゆくのが、我々の今後の使命でしょう。

人工関節の合併症で厄介なのは感染とゆるみです。
ゆるみの方は、多くの研究により克服されつつありますが、異物を体の中へ入れる手術であることから、感染の危険性はなかなか解決されそうにはありません。

また、スポーツも可能になるような丈夫な人工関節もまだ存在しません。真の人工関節出現はもう少し先になりそうです。
　
ところで、最近ではナビゲーションといって、コンピュータが人工関節を入れる方向を指示するシステムやロボットが人工関節を入れる方法も実用化されています。
あなたは、ロボットと人とどちらに手術して欲しいですか？　　（再掲）

（大阪市立大学大学院医学研究科リウマチ外科学）

◆整形外科治療の光と影（1）

小池 達也（医師）

　科学の進歩に伴い整形外科の領域でも新しい治療法がどんどん登場してきています。いままで、なすすべのなかった状態に救いの手がさしのべられることもありますし、逆に新規治療法により全く新しい副作用の発現もありえます。

そのような新治療法を紹介しつつ、その利点と欠点をわかりやすく紹介してゆきたいと思います。

まず第一回は、実際の治療の話ではなく、研究で得られた結果をどう解釈するかという話です。

「アフリカ原産のドロンゲロンを1週間服用すると膝の痛みが消失！」とか「小池博士考案のJリーグ養成ギプスにて五十肩は瞬間に治る」という様な広告を週刊誌や新聞でよく見かけます。

すべての結果を否定するわけではありませんが、これらの広告には二つのことが欠けています。

ひとつは副作用報告で、もう一つがコントロール群との比較研究の結果です。現在、ある物質が医薬品として認められるためには、無作為化二重盲検試験の結果を示す必要があります。ここにAという薬があって、その効果を証明する必要があるとします。

そのためには、Bというメリケン粉のように効果がないと思われるものを用意する必要があります。

次に対象患者さんを何の意図もなく二つのグループに分けます。
これが無作為化ですが、カルテ番号末尾の数字や誕生日あるいは病院を訪れた順など、いろんなルールを作って、とにかくバラバラに二つのグループに分けます。

そして、A薬とB薬を両グループに投与するのですが、このときに薬剤に第三者が別の名前を付けます。

薬の名前は甲と乙に変わりますが、どちらがAでどちらがBであるかは、患者さんはもちろんのこと、投与する医師にも分かりません（これが、患者も医師も分からないという意味で二重盲検と呼ばれます）。
　
一定期間後に効果を評価し、甲乙の仮面をはがし、確かにAが良く効いていれば、Aという薬の有効性が証明されます。

決して、「診た、使った、良かった」で判断してはいけないのです。

ところが、先に挙げた民間療法などは、この過程をふまえずに評価されています。次は無作為化二重盲検試験の重要性を示す具体例をお示しします。

（大阪市立大学大学院医学研究科リウマチ外科学　）

◆「認知症」には「散歩」が効果

向市　眞知


以前、住友病院神経内科先生の「認知症」の講演が、「こんな症状があったら要注意！」という話から始まり、下記の１１の指摘がありました。

1、同じことを何度も言ったり聞いたりする
２、ものの名前が出てこない
３、置き忘れやしまい忘れが目立つ
４、時間、日付、場所の感覚が不確かになった
５、病院からもらった薬の管理ができなくなった

６、以前はあった関心や興味が失われた
７、水道の蛇口やガス栓の閉め忘れが目立つ
８、財布を盗まれたといって騒ぐ
９、複雑なテレビドラマの内容が理解できない
１０、計算のまちがいが多くなった
１１、ささいなことで怒りっぽくなった

「これらがいくつかあったり、半年以上続いている時は、専門病院へ行きましょう」といわれました。

私自身、同じことを言ったり、物の名前が出てこなかったり、置き忘れやささいな事で怒りっぽくなったなあと思い当たるフシがいくつもありました。専門診療の対象といわれてしまうと本当にショックです。

「認知症」というと周りの人に迷惑をかけてしまう問題行動がクローズアップして、その印象が強いのですが、新しいことが覚えられない記憶障害もそうです。また、やる気がおこらない意欲の低下もそうですし、ものごとを考える思考力や判断する力、そして手順よくし処理する実行力の低下も「認知症」の症状です。

「認知症高齢者」のかた自身の不安は、時間や場所がわからなくなったり、体験そのものを忘れていく中で暮らしているのですから、自分以外の外界のすべてが不安要因になってしまうのです。

ご本人は真剣に外界を理解しようとしているのですが、家族は「ボケ」「痴呆」ということばの印象から、「認知症だからわからないだろう、理解できないだろう」と思い込んでいる例が多くみられます。
　
診察室でなんとご本人を目の前にして「認知症高齢者」の失態を平気でドクターに訴えたり、「母さんがボケてしまって」とはばかりもなく言ってしまったりします。

その瞬間に、ご本人はその家族に対してまた不安をつのらせてしまいます。また話を向けられたドクターも、ご本人を前にしてウンウンとうなづくべきか、ほんとうは困っているのです。

うなづけば家族は安心しますが、ご本人はドクターへの信頼感をなくしてしまいます。

よく「まだらボケ」とか言いますが、「正気の時もあるからやっかいだ」と表現されるご家族もあります。しかしそれは逆で、やっかいと考えるのではなく正気の部分があるのならその正気の部分を生かして日常生活を維持するようにしむけてみませんか。
　
「認知症」があっても、くりかえし続けている一定の日常生活はできるはずです。老年期以前の過去の生活を思い出させてあげると、高齢者は自分の価値を再発見し、意欲も湧いてくるとききました。

高齢者にとって脳機能の低下だけではなく、視覚や聴覚、味覚や嗅覚などの感覚もおとろえてきていることを理解してあげてください。

すべてを「認知症」の一言でかたづけてしまわないで下さい。見えやすくする、聞こえやすくするというような場面の工夫で問題行動が小さくなることもあります。
　
「認知症だからわからないだろう」と思い込むのは大まちがいです。「言ってもしかたない」と決めつけるのは悪循環です。「認知症」の方の感じる外界への不安を考えると、情報が遮断されると余計に不安が大きくなります。

どしどし情報を与えることが不安の軽減につながります。そのために外出しましょう。

「認知症」には「散歩」の効果があります。外界の空気は聴覚、視覚、嗅覚への刺激になり、脳の活性化につながります。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療ソーシャルワーカー

◆「リハビリって何？」

向市　眞知


「リハビリ」という用語は訳さなくてもよいくらい、日本語になってしまいました。しかし、この用語がとても曲者なのです。皆がこの用語の前向きなところにごまかされ、便利にしかも安易に使ってしまいます。

医師は最後の医療としてリハビリに望みをつなげる言い方をします。家族は家にもどるためにはリハビリを頑張ってほしいと期待をかけます。患者もリハビリを頑張れば元どおりになれると思います。

リハビリとは「再び生きる」という用語と聞きました。この概念で考えるととても幅広い概念です。

病院にはリハビリテーション科があり、そのスタッフには理学療法士、作業療法士、言語聴覚訓練士という、国家資格をもった専門技師がそろっています。身体機能回復訓練に携わるスタッフです。

医師が「リハビリ」という用語を使う場合にはこのようなリハビリテーション科のスタッフによる訓練を指すだけではなく、「再び生きる」心構えをもちましょう、という意味を含んでいる場合が多いのです。

しかし、患者、家族の方はリハビリは療法士がするものと思い込んでいるケースが多いように思います。よく言われるのに「リハビリが少ない」、「リハビリをしてもらえない」というクレームがあります。療法士がするものだけがリハビリなら、診療報酬上点数がとれるのは一日20分から180分です。

「リハビリを受けさせたいから入院させてほしい」とよく言われますが、一日の何分の１かの時間のリハビリだけで「再び生きる」道のりを前に進むことはむずかしいものです。あとの時間をベッドに寝ているだけでは、何の意味もありません。「リハビリのために入院している」というだけの安心感の意味しかありません。

いくら日本一の理学療法士の訓練をうけたからといって、患者本人が「リハビリをする（再び生きる）」心構えになっていなければ、空振りに終わってしまいます。

マヒした身体に対して、拘縮してしまわないように理学療法士が外から力を加え訓練をすることはできます。でも、訓練が終わって身体を動かさなければもとの木阿弥です。

しかし、言語訓練はそうはいきません。本人が声を出そう、話そうとしなければ訓練になりません。「絶対話すものか！」と口をつぐんでいる患者に訓練は意味を為しません。まずは声を出してみよう、話してみようという気持ちになるように、心理的にリラックスしてもらうことから訓練を始められると聞きました。

このことからわかるように、リハビリは本人次第なのです。そしてやはりリハビリも療法士と患者の協同作業なのです。

療法士さんの訓練の20分が終われば、患者自らがもう一度リハビリのメニューをくりかえしてやってみることや、家族が面会時間に療法士に家族ができるリハビリを教えてもらい、リハビリの協力をしてみるなど、何倍にもふくらませていくことがリハビリの道のりなのです。

療法士さん任せにしないこと、繰り返しやっていくこと、退院しても療法士さんがいなくてもリハビリ、再び生きる道のりは続いていること、それを実行するのは自分であることを忘れないでいてほしいと願っています。

診療報酬改定で更にこの認識が重要になってきています。療法士による機能回復訓練が継続してうけられる回数の上限が、疾病により90日〜180日と定められました。これ以上の日数の訓練を続けても保険点数がつかないことになりました。医療機関は保険がきかなくなれば、リハビリを打ち切らざるをえません。

患者も10割自費で料金を支払ってまでリハビリを続けることはできないでしょう。リハビリは入院の中でしかできないものではなく、退院してからも自宅でリハビリを続けていく意気込みが大切です。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ソーシャルワーカー）

◆最近の泌尿器科腹腔鏡手術

坂本　亘 　医師


最近の泌尿器科領域の腹腔鏡手術をご説明します。

腹腔鏡手術とは、1ｃｍぐらいの小さな穴をお腹に数箇所あけて、ガスで膨らませたお腹のなかを、小さな穴から挿入した内視鏡を使ってテレビ画面に写し、テレビ画面を見ながら、別の小さな穴から挿入した鉗子やはさみを使って行われる手術です。
　
最大のメリットは、小さな傷で手術が行われるため、術後の痛みが少ないこと、早期離床や早期退院が可能です。　問題は、手術は難しく一定の技術が必ず要求されることです。
　
泌尿器科で初めて主な腹腔鏡手術がなされたのは1991年の腹腔鏡下の腎摘出術です。

その後、十数年の間に瞬く間に世界中に広まり、現在では、多くの施設で、さまざまな泌尿器科手術が、腹腔鏡で行われるようになっています。

例を挙げますと、悪性腎腫瘍に対する腎全摘出術、腎部分切除術、腎尿管全摘除術、副腎腫瘍摘除術、睾丸腫瘍に対する後腹膜リンパ節郭清術、前立腺癌に対する前立腺全摘除、小児領域では腹腔内停留睾丸、水腎症に対する腎盂形成術、膀胱尿管新吻合術などがあります。

前立腺全摘除、腎部分切除、腎盂形成術など、腹腔鏡では特に難しいとされてきた縫合操作を必要とする手術も、普及してきています。

2004年に泌尿器科腹腔鏡手術の技術認定制度が発足しました。この制度は、認定を希望するものは、自ら執刀した腹腔鏡手術をビデオに撮影し、そのビデオを数名の審査員が全行程を審査し、この手術技術が妥当か否かを判定するというものです。

一定基準をクリアーしなければ、技術認定を受けることはできません。

技術認定者は、日本内視鏡外科学会のインターネット上で公開されています。

このように、腹腔鏡手術が持つ多くのメリットを損なうことなく、安全かつ確実で患者さんの体に優しい負担の少ない腹腔鏡手術が多くの施設で行われるようになってきているのが最近の泌尿器科手術の傾向です。

大阪市立総合医療センター　　泌尿器科・小児泌尿器科

◆（友人がこの腹腔鏡手術で「前立腺癌に対する前立腺全摘除」を受け、無事快癒しましたので、改めて再掲）　　　

◆切らずに治せるがん治療

田中 正博（放射線部　医師）


がん治療の３本柱といえば、手術、化学療法（抗がん剤）と放射線療法です。副作用なく完治する治療法が理想ですが、現実にはどの治療法も多かれ少なかれ副作用があります。

がんの発生した部位と広がりにより手術が得意（第一選択）であったり、化学療法がよかったりします。
　
また病気が小さければ、負担の少ない内視鏡手術で治ることもあります。　放射線療法は手術と化学療法の中間の治療法と考えられています。　手術よりも広い範囲を治療できますし、化学療法よりも強力です。

昔から放射線療法は耳鼻咽喉科のがん（手術すると声が出なくなったり、食事が飲み込みにくくなる、など後遺症が強い。）や子宮頚がん（手術と同じ程度の治療成績）は得意でした。　最近は抗がん剤と放射線療法を同時に併用することで、副作用は少し強くなりますが、治療成績が随分と向上しています。

食道がんでは手術と同程度の生存率といわれるようになってきました。手術不可能な進行したがんでも治癒する症例がでてきました。

また、手術と放射線療法を組み合わせることもしばしば行われています。　最新鋭の高精度放射線療法装置や粒子線治療装置を用いれば、副作用が少なく、�T期の肺がん、肝臓がん、前立腺がんなどは本当に切らずに治るようになってきました。

また、残念ながら病気が進行していたり、手術後の再発や転移のため、今の医学では完治が難しいがんでも、放射線療法を受けることで、延命効果が期待できたり、痛みや呼吸困難などの症状が楽になることが知られています。

放射線療法以外の治療が一番いいがんも沢山ありますので、この短い文章だけで放射線療法がよいと判断することは危険ですが、がん治療＝手術と決めつけずに、主治医の先生とよく相談されて、必要に応じてセカンドオピニオン（他病院での専門医の意見）を受けられて、納得できる治療を受けられることをお勧めします。　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　（大阪市立総合医療センター　）