2015年08月20日

◆整形外科治療の光と影(4)

小池 達也(医師)

<関節リウマチ治療編>

関節の滑膜が異常に増生し、関節を破壊する病気が関節リウマチです。真の原因は現在も不明ですが、関節破壊が生じる機構はかなり解明されてきました。

日本で、最近急激に普及したのが、生物製剤と呼ばれる新しい治療法です。ヨーロッパではすでに10年以上の歴史があるのです。

生物製剤とは、タンパク質で出来た薬剤で、化学合成で作るのではなく遺伝子工学を用いて合成されるため、このように呼ばれます。現在、日本で使用できるのは商品名でレミケードとエンブレルです。

前者は点滴製剤で、後者は皮下注射で投与されます。どちらも標的とする物質は同じで、腫瘍壊死因子(TNF)の働きを抑制することを目的としています。

TNFが関節リウマチにおいて、炎症のもとになっていることが明らかになってきたことから、直接的にTNFをターゲットとした薬が開発されてきたわけです。では、これまでのリウマチの薬はどうであったかというと、なぜ効果があるのか不明のまま使用されてきた薬剤も多く、リウマチの関節破壊を抑制できる薬はほとんどありませんでした。

では、生物製剤が良く効くのかというと、9割くらいの人には驚くほど良く効きます。

私が処方した患者さんの中には、病室にて歩行器で歩くのがやっとだった方が、たった2回の点滴で1時間の散歩が出来るようになったほどです。他にも、「生まれ変わりました」とか「なんでもっと早くにしなかったんやろ」という言葉も聞きました。

しかし、欠点もあります。まず、値段が高いこと。レミケードでは1回の点滴で20万円以上します。もちろん、保険適応ですので、その3割程度の負担ですが、それでも結構な値段です。しかも、そんなに高いのに1割の人にはあまり効果がありません。この効果がない人を事前に知る方法がないのが一つの問題点です。

生物製剤には、もう一つの問題点があります。

TNFという物質は関節リウマチの炎症の元凶ですが、別の仕事もしています。こちらは正常な作用で、名前の通り腫瘍の増殖を抑制し、感染防御機構の一翼を担っています。したがって、TNFを極端に抑制すると、腫瘍が大きくなったり、感染症を引き起こす可能性が高くなります。

実際に、アメリカで市販後に、結核の発生が予想以上に多いことが判明し、日本で発売する際にはかなりの注意が喚起されました。日本では現在、これらの生物製剤を投与されているリウマチ患者は2万人を超えるところまで来ましたが、おかげで結核予防薬を投与された方からは1例も結核発症は認められていません。

ところが、最近の論文で、やはり生物製剤を投与されている人では、投与されていない関節リウマチ患者に比べて、悪性腫瘍や重症感染症の発生率が多いことが報告されました。

効果不十分患者の存在・感染症などの問題・長期効果の不透明感・生物製剤の恩恵を受けていない人の存在(地方に住んでいたりするため知識がない等)が挙げられていました。確かに多くの解決すべき問題は存在します。

しかし、関節リウマチの治療法が川の流れが変わるが如く変化したのは確かです。そして、この新しい流れを止めることは出来ません。なぜなら、川の流れの向こうには、関節リウマチの治癒という夢のような楽園が存在するかもしれないからです。

6回にわたり愛読いただきましたが、私の執筆は今回で終了します。ありがとうございました。(再掲)
(大阪市立大学大学院医学研究科リウマチ外科学)

2015年08月19日

◆整形外科治療の光と影(3)

小池 達也(医師)


膝や腰の痛みにサメの軟骨が良く効くという話がマスメディアでもてはやされています。どの程度の売り上げがあるのかは知りようもありませんが、薬局に行けばじつに多種類のサメ関連サプリメントが発売されています。

このブームのきっかけは、1998年1月13日にニューヨークタイムズという新聞(もちろんアメリカの新聞です)に載ったコラムでした。

コラムを書いたのはブローディという女性で、栄養関係に関する著書もたくさんある方です。彼女の愛犬は変形性関節症を患っていて、獣医に連れて行くと、軟骨の成分であるグルコサミンとコンドロイチンを含む薬を処方されました。

服用を続けていると、イヌの症状はかなり改善したそうです(新聞には痛みがなくなったと書いてありますが、どうやって訊いたのでしょうね)。そこで、テニスの後などに膝の痛みを覚えていた彼女は、なんとイヌ用の薬を服用してみたそうです。すると、2ヵ月後には、完全には痛みは取れないものの3割程度の痛みの軽減が認められ、

1年後には、レントゲン写真で変形性関節症が進行していたにもかかわらず、痛みは軽度で様々なスポーツ活動に参加することが出来ていると書いています。
 
この記事を契機として、世界中でサメ軟骨のブームが始まりました。

では、サメの軟骨に対して、臨床試験は行われているのでしょうか?レジンスタ医師は、200名ほどの変形性膝関節症患者を無作為に2群に分け、一方には1日1500mgのグルコサミンを投与し、残りの人には偽薬を投与し、3年間に痛みや関節の機能がどう変化するかを調査しています。

結果はグルコサミンを投与された群で、痛みも機能も改善していました。しかも、わずかですがレントゲン所見でも改善が認められたと報告しています。その後の報告でも効果は証明されていますので、変形性関節症の人がグルコサミンを服用することは悪くなさそうです。

しかし、いくつかの問題はあります。まず、服用する量がはっきり決まっていません。必ずしもたくさん飲めば良く効くということではなさそうです。目安としてはレジンスタの報告にある1日1500mgでしょうが、これはかなりの量です。

先日アメリカへ行った際に、薬局で1錠に1500mgのグルコサミンが含有されているサプリメントを3ヵ月分買ってきました。1錠の大きさは柿の種より相当に大きく、飲み込むのに苦労しそうです。さらに、コンドロイチンの方はまだはっきりとした臨床研究がされていないはずです。

そして、最も大きな問題は値段です。私がアメリカで購入したのは、3ヵ月分で3000円、月当たりわずか1000円です。日本ではひどいのになると月1万円ほどするものもあります。

最後に、グルコサミンにも副作用はあります。最も多いのは胃腸障害です。これらの事実を理解した上で、飲んでみるのも悪くはないでしょう。(再掲)
(大阪市立大学大学院医学研究科リウマチ外科学 )

2015年08月17日

◆整形外科治療の光と影(2)

小池達也(医師)

整形外科の分野ですばらしい発展を遂げていると考えられているのは、人工関節分野です。

現在では、肩・肘・股・膝・足関節に人工関節手術が施されますし、手や足の指関節にも応用が始まっています。

特に、股関節と膝関節に関しては膨大な数の手術が毎年日本中で行われています。成績も安定しており、それほど高度な手術でもなくなりつつあります。

しかし、本当に人工関節は進歩したのでしょうか。

1962年にチャンレイという先生が人工股関節手術を初めて実施されました。 今から振り返ってみても、良く考え抜かれたデザイン・材質・手術方法でした。

やっぱりパイオニアと呼ばれる人たちには何か光るものがあります。

このチャンレイ型人工股関節は長期成績も良く、スタンダードとなりましたが、もちろん完璧ではないので、チャンレイ自身を含め様々な改良が加えられました。(再掲)

ところが、それらの改良、良かれと思ったデザインや材質の変更は逆に長期成績を悪化させました。そうすると、また改良が加えられ、猫の目のようにくるくるとデザインや果てはコンセプトまで変わっていきました。

最近ようやく、コンセプトも成熟し成績も安定してきました。
しかし、改良が加えられ続けていた時代に人工股関節手術を受けてしまった人は恩恵を受けることが出来なかったわけです。

最先端のものが最良とは限らない好例ではないでしょうか。
これは人工関節の性格上、結果がすぐに出ないことが一番の理由です。
そして、この危険性は今後も出てくる可能性はあります。
 
では、人工関節手術などすべきではないのでしょうか。
そうではありません。歩くことさえ大変な方が、人工関節手術を受けて痛みなく歩けるようになった時の喜びは、本人でない我々でさえ感じることの出来る大きなものです。

「人生が変わった」・「旅行に行けるようになった」・「歩くのって楽しい」など、多くの喜びの声を聴かせていただける、医者にとっては実にやりがいのある手術です。

これを永続する喜びに変えるために、いくつかの合併症を克服してゆくのが、我々の今後の使命でしょう。

人工関節の合併症で厄介なのは感染とゆるみです。
ゆるみの方は、多くの研究により克服されつつありますが、異物を体の中へ入れる手術であることから、感染の危険性はなかなか解決されそうにはありません。

また、スポーツも可能になるような丈夫な人工関節もまだ存在しません。真の人工関節出現はもう少し先になりそうです。
 
ところで、最近ではナビゲーションといって、コンピュータが人工関節を入れる方向を指示するシステムやロボットが人工関節を入れる方法も実用化されています。
あなたは、ロボットと人とどちらに手術して欲しいですか?  (再掲)

(大阪市立大学大学院医学研究科リウマチ外科学)

2015年08月15日

◆整形外科治療の光と影(1)

小池 達也(医師)

 

科学の進歩に伴い整形外科の領域でも新しい治療法がどんどん登場してきています。いままで、なすすべのなかった状態に救いの手がさしのべられることもありますし、逆に新規治療法により全く新しい副作用の発現もありえます。

そのような新治療法を紹介しつつ、その利点と欠点をわかりやすく紹介してゆきたいと思います。

まず第一回は、実際の治療の話ではなく、研究で得られた結果をどう解釈するかという話です。

「アフリカ原産のドロンゲロンを1週間服用すると膝の痛みが消失!」とか「小池博士考案のJリーグ養成ギプスにて五十肩は瞬間に治る」という様な広告を週刊誌や新聞でよく見かけます。

すべての結果を否定するわけではありませんが、これらの広告には二つのことが欠けています。

ひとつは副作用報告で、もう一つがコントロール群との比較研究の結果です。現在、ある物質が医薬品として認められるためには、無作為化二重盲検試験の結果を示す必要があります。ここにAという薬があって、その効果を証明する必要があるとします。

そのためには、Bというメリケン粉のように効果がないと思われるものを用意する必要があります。

次に対象患者さんを何の意図もなく二つのグループに分けます。
これが無作為化ですが、カルテ番号末尾の数字や誕生日あるいは病院を訪れた順など、いろんなルールを作って、とにかくバラバラに二つのグループに分けます。

そして、A薬とB薬を両グループに投与するのですが、このときに薬剤に第三者が別の名前を付けます。

薬の名前は甲と乙に変わりますが、どちらがAでどちらがBであるかは、患者さんはもちろんのこと、投与する医師にも分かりません(これが、患者も医師も分からないという意味で二重盲検と呼ばれます)。
 
一定期間後に効果を評価し、甲乙の仮面をはがし、確かにAが良く効いていれば、Aという薬の有効性が証明されます。

決して、「診た、使った、良かった」で判断してはいけないのです。

ところが、先に挙げた民間療法などは、この過程をふまえずに評価されています。次は無作為化二重盲検試験の重要性を示す具体例をお示しします。

(大阪市立大学大学院医学研究科リウマチ外科学 )

2015年06月22日

◆人工関節手術で歩ける喜び

小池 達也


整形外科の分野ですばらしい発展を遂げていると考えられているのは、人工関節分野です。現在では、肩・肘・股・膝・足関節に人工関節手術が施されますし、手や足の指関節にも応用が始まっています。

特に、股関節と膝関節に関しては膨大な数の手術が毎年日本中で行われています。
成績も安定しており、それほど高度な手術でもなくなりつつあります。

しかし、本当に人工関節は進歩したのでしょうか。

1962年にチャンレイという先生が人工股関節手術を初めて実施されました。 今から振り返ってみても、良く考え抜かれたデザイン・材質・手術方法でした。やっぱりパイオニアと呼ばれる人たちには何か光るものがあります。

このチャンレイ型人工股関節は長期成績も良く、スタンダードとなりましたが、もちろん完璧ではないので、チャンレイ自身を含め様々な改良が加えられました。

ところが、それらの改良、良かれと思ったデザインや材質の変更は逆に長期成績を悪化させました。

そうすると、また改良が加えられ、猫の目のようにくるくるとデザインや果てはコンセプトまで変わっていきました。最近ようやく、コンセプトも成熟し成績も安定してきました。

しかし、改良が加えられ続けていた時代に人工股関節手術を受けてしまった人は恩恵を受けることが出来なかったわけです。

最先端のものが最良とは限らない好例ではないでしょうか。これは人工関節の性格上、結果がすぐに出ないことが一番の理由です。そして、この危険性は今後も出てくる可能性はあります。

では、人工関節手術などすべきではないのでしょうか。

そうではありません。歩くことさえ大変な方が、人工関節手術を受けて痛みなく歩けるようになった時の喜びは、本人でない我々でさえ感じることの出来る大きなものです。

「人生が変わった」・「旅行に行けるようになった」・「歩くのって楽しい」など、多くの喜びの声を聴かせていただける、医者にとっては実にやりがいのある手術です。これを永続する喜びに変えるために、いくつかの合併症を克服してゆくのが、我々の今後の使命でしょう。

人工関節の合併症で厄介なのは感染とゆるみです。ゆるみの方は、多くの研究により克服されつつありますが、異物を体の中へ入れる手術であることから、感染の危険性はなかなか解決されそうにはありません。

また、スポーツも可能になるような丈夫な人工関節もまだ存在しません。真の人工関節出現はもう少し先になりそうです。
 
ところで、最近ではナビゲーションといって、コンピュータが人工関節を入れる方向を指示するシステムやロボットが人工関節を入れる方法も実用化されています。

あなたは、ロボットと人とどちらに手術して欲しいですか?
         (大阪市立大学大学院医学研究科リウマチ外科学 )

2015年06月20日

◆切らずに治せるがん治療

田中 正博(医師)


がん治療の3本柱といえば、手術、化学療法(抗がん剤)と放射線療法です。副作用なく完治する治療法が理想ですが、現実にはどの治療法も多かれ少なかれ副作用があります。

がんの発生した部位と広がりにより手術が得意(第一選択)であったり、化学療法がよかったりします。
 
また病気が小さければ、負担の少ない内視鏡手術で治ることもあります。 放射線療法は手術と化学療法の中間の治療法と考えられています。 手術よりも広い範囲を治療できますし、化学療法よりも強力です。

昔から放射線療法は耳鼻咽喉科のがん(手術すると声が出なくなったり、食事が飲み込みにくくなる、など後遺症が強い。)や子宮頚がん(手術と同じ程度の治療成績)は得意でした。 

最近は抗がん剤と放射線療法を同時に併用することで、副作用は少し強くなりますが、治療成績が随分と向上しています。

食道がんでは手術と同程度の生存率といわれるようになってきました。手術不可能な進行したがんでも治癒する症例がでてきました。

また、手術と放射線療法を組み合わせることもしばしば行われています。 最新鋭の高精度放射線療法装置や粒子線治療装置を用いれば、副作用が少なく、T期の肺がん、肝臓がん、前立腺がんなどは本当に切らずに治るようになってきました。

また、残念ながら病気が進行していたり、手術後の再発や転移のため、今の医学では完治が難しいがんでも、放射線療法を受けることで、延命効果が期待できたり、痛みや呼吸困難などの症状が楽になることが知られています。

放射線療法以外の治療が一番いいがんも沢山ありますので、この短い文章だけで放射線療法がよいと判断することは危険ですが、がん治療=手術と決めつけずに、主治医の先生とよく相談されて、必要に応じてセカンドオピニオン(他病院での専門医の意見)を受けられて、納得できる治療を受けられることをお勧めします。      
          大阪市立総合医療センター 中央放射線部

2015年06月04日

◆中性脂肪が気になる人の食事療法

庄司 哲雄



<中性脂肪とは>

血液中の中性脂肪(トリグリセリドともいう)には二つの由来があり、食事で摂取した脂肪が小腸から吸収され血液中に現われたものと、肝臓で炭水化物から脂肪に作り変えられて血液中に放出されたものがあります。

いずれも、体の組織でエネルギーとして利用されるのですが、血液中の濃度が極端に(1000mg/dL以上)増えすぎますと、急性膵炎を引き起こすことがありますし、それほどでない場合でも(150mg/dL以上)動脈硬化の原因のひとつになります。

<中性脂肪を下げる食事の第一歩>

食事療法の基本は、摂取エネルギーの適正化です。脂肪の摂りすぎのみならず、炭水化物の過剰も中性脂肪を増やしてしまいますので、全てのトータルを適正にする必要があります。

身体活動度にもよりますが、標準体重1Kgあたり25〜30kcal/日程度が適切です。肥満気味の方は少なめにし、減量を目指します。アルコール多飲や運動不足は中性脂肪の大敵です。

<炭水化物と脂肪のどちらをひかえるか>

各人の食習慣により異なる場合がありえますが、炭水化物1グラムで4kcal、脂肪1グラムで9kcalですから、脂肪摂取を控えることが大変効果的です。

<ジアシルグリセロールとは>

少し難しくなりますが、中性脂肪とはグリセロールという物質に脂肪酸が3つ結合した構造(TAG)をしており、いわゆる「油」です。

これに対して、脂肪酸が2つだけ結合した油もあり、これをジアシルグリセロール(DAG)といいます。同じような油であっても、小腸で吸収されてからの代謝が異なるため、中性脂肪の値や体脂肪への影響の程度に差があります。

通常の油TAGは、小腸で膵リパーゼという酸素のはたらきで、脂肪酸が2つはずれ、脂肪酸ひとつだけが結合したモノアシルグリセロール(MAG)に分解されます。それぞれは吸収された後、小腸でまた中性脂肪に再合成され、血液中に放出されます。

一方、DAGは中性脂肪へ再合成されにくいため、食後の中性脂肪の上昇が小さく、また体脂肪の蓄積も少ないといわれています。最近、DAGを利用した機能性食品が開発されています。しかし、DAGの取りすぎもカロリー 過剰につながりますので、通常の油TAGとの置き換え程度にすべきでしょう。

<脂質低下作用のある機能性食品>

動物に含まれるステロールという脂質の代表はコレステロールですが、
植物には植物ステロールという脂質が含まれます。これは小腸でのコレステロール吸収を抑制する働きがあります。

<専門医に相談すべき病気>

中性脂肪の増加する病態には、糖尿病やある種のホルモン異常、稀には先天的な代謝障害もありますので、一度は専門の先生にご相談いただくのも大切だと思います。(再掲)
<大阪市立大学大学院代謝内分泌病態内科学  >

2014年07月26日

◆人工関節手術で歩ける喜び

小池 達也


整形外科の分野ですばらしい発展を遂げていると考えられているのは、人工関節分野です。現在では、肩・肘・股・膝・足関節に人工関節手術が施されますし、手や足の指関節にも応用が始まっています。

特に、股関節と膝関節に関しては膨大な数の手術が毎年日本中で行われています。
成績も安定しており、それほど高度な手術でもなくなりつつあります。

しかし、本当に人工関節は進歩したのでしょうか。

1962年にチャンレイという先生が人工股関節手術を初めて実施されました。 今から振り返ってみても、良く考え抜かれたデザイン・材質・手術方法でした。やっぱりパイオニアと呼ばれる人たちには何か光るものがあります。

このチャンレイ型人工股関節は長期成績も良く、スタンダードとなりましたが、もちろん完璧ではないので、チャンレイ自身を含め様々な改良が加えられました。

ところが、それらの改良、良かれと思ったデザインや材質の変更は逆に長期成績を悪化させました。

そうすると、また改良が加えられ、猫の目のようにくるくるとデザインや果てはコンセプトまで変わっていきました。最近ようやく、コンセプトも成熟し成績も安定してきました。

しかし、改良が加えられ続けていた時代に人工股関節手術を受けてしまった人は恩恵を受けることが出来なかったわけです。

最先端のものが最良とは限らない好例ではないでしょうか。これは人工関節の性格上、結果がすぐに出ないことが一番の理由です。そして、この危険性は今後も出てくる可能性はあります。

では、人工関節手術などすべきではないのでしょうか。

そうではありません。歩くことさえ大変な方が、人工関節手術を受けて痛みなく歩けるようになった時の喜びは、本人でない我々でさえ感じることの出来る大きなものです。

「人生が変わった」・「旅行に行けるようになった」・「歩くのって楽しい」など、多くの喜びの声を聴かせていただける、医者にとっては実にやりがいのある手術です。これを永続する喜びに変えるために、いくつかの合併症を克服してゆくのが、我々の今後の使命でしょう。

人工関節の合併症で厄介なのは感染とゆるみです。ゆるみの方は、多くの研究により克服されつつありますが、異物を体の中へ入れる手術であることから、感染の危険性はなかなか解決されそうにはありません。

また、スポーツも可能になるような丈夫な人工関節もまだ存在しません。真の人工関節出現はもう少し先になりそうです。
 
ところで、最近ではナビゲーションといって、コンピュータが人工関節を入れる方向を指示するシステムやロボットが人工関節を入れる方法も実用化されています。

あなたは、ロボットと人とどちらに手術して欲しいですか?
         (大阪市立大学大学院医学研究科リウマチ外科学 助教授)


2013年11月21日

◆人工関節手術で歩ける喜び

小池 達也



整形外科の分野ですばらしい発展を遂げていると考えられているのは、人工関節分野です。現在では、肩・肘・股・膝・足関節に人工関節手術が施されますし、手や足の指関節にも応用が始まっています。


特に、股関節と膝関節に関しては膨大な数の手術が毎年日本中で行われています。成績も安定しており、それほど高度な手術でもなくなりつつあります。

しかし、本当に人工関節は進歩したのでしょうか。

1962年にチャンレイという先生が人工股関節手術を初めて実施されました。 今から振り返ってみても、良く考え抜かれたデザイン・材質・手術方法でした。やっぱりパイオニアと呼ばれる人たちには何か光るものがあります。

このチャンレイ型人工股関節は長期成績も良く、スタンダードとなりましたが、もちろん完璧ではないので、チャンレイ自身を含め様々な改良が加えられました。


ところが、それらの改良、良かれと思ったデザインや材質の変更は逆に長期成績を悪化させました。

そうすると、また改良が加えられ、猫の目のようにくるくるとデザインや果てはコンセプトまで変わっていきました。最近ようやく、コンセプトも成熟し成績も安定してきました。しかし、改良が加えられ続けていた時代に人工股関節手術を受けてしまった人は恩恵を受けることが出来なかったわけです。


最先端のものが最良とは限らない好例ではないでしょうか。これは人工関節の性格上、結果がすぐに出ないことが一番の理由です。そして、この危険性は今後も出てくる可能性はあります。

では、人工関節手術などすべきではないのでしょうか。

そうではありません。歩くことさえ大変な方が、人工関節手術を受けて痛みなく歩けるようになった時の喜びは、本人でない我々でさえ感じることの出来る大きなものです。

「人生が変わった」・「旅行に行けるようになった」・「歩くのって楽しい」など、多くの喜びの声を聴かせていただける、医者にとっては実にやりがいのある手術です。これを永続する喜びに変えるために、いくつかの合併症を克服してゆくのが、我々の今後の使命でしょう。


人工関節の合併症で厄介なのは感染とゆるみです。ゆるみの方は、多くの研究により克服されつつありますが、異物を体の中へ入れる手術であることから、感染の危険性はなかなか解決されそうにはありません。


また、スポーツも可能になるような丈夫な人工関節もまだ存在しません。真の人工関節出現はもう少し先になりそうです。
 

ところで、最近ではナビゲーションといって、コンピュータが人工関節を入れる方向を指示するシステムやロボットが人工関節を入れる方法も実用化されています。

あなたは、ロボットと人とどちらに手術して欲しいですか?(再掲)
         (大阪市立大学大学院医学研究科リウマチ外科学 )

2013年06月11日

◆最近の泌尿器科腹腔鏡手術

坂本 亘


最近の泌尿器科領域の腹腔鏡手術をご説明します。

腹腔鏡手術とは、1cmぐらいの小さな穴をお腹に数箇所あけて、ガスで膨らませたお腹のなかを、小さな穴から挿入した内視鏡を使ってテレビ画面に写し、テレビ画面を見ながら、別の小さな穴から挿入した鉗子やはさみを使って行われる手術です。
 
最大のメリットは、小さな傷で手術が行われるため、術後の痛みが少ないこと、早期離床や早期退院が可能です。 問題は、手術は難しく一定の技術が必ず要求されることです。
 
泌尿器科で初めて主な腹腔鏡手術がなされたのは1991年の腹腔鏡下の腎摘出術です。

その後、十数年の間に瞬く間に世界中に広まり、現在では、多くの施設で、さまざまな泌尿器科手術が、腹腔鏡で行われるようになっています。

例を挙げますと、悪性腎腫瘍に対する腎全摘出術、腎部分切除術、腎尿管全摘除術、副腎腫瘍摘除術、睾丸腫瘍に対する後腹膜リンパ節郭清術、前立腺癌に対する前立腺全摘除、小児領域では腹腔内停留睾丸、水腎症に対する腎盂形成術、膀胱尿管新吻合術などがあります。

前立腺全摘除、腎部分切除、腎盂形成術など、腹腔鏡では特に難しいとされてきた縫合操作を必要とする手術も、普及してきています。

2004年に泌尿器科腹腔鏡手術の技術認定制度が発足しました。この制度は、認定を希望するものは、自ら執刀した腹腔鏡手術をビデオに撮影し、そのビデオを数名の審査員が全行程を審査し、この手術技術が妥当か否かを判定するというものです。

一定基準をクリアーしなければ、技術認定を受けることはできません。

技術認定者は、日本内視鏡外科学会のインターネット上で公開されています。

このように、腹腔鏡手術が持つ多くのメリットを損なうことなく、安全かつ確実で患者さんの体に優しい負担の少ない腹腔鏡手術が多くの施設で行われるようになってきているのが最近の泌尿器科手術の傾向です。
大阪市立総合医療センター  泌尿器科・小児泌尿器科

◆(友人がこの腹腔鏡手術で「前立腺癌に対する前立腺全摘除」を受け、無事快癒しましたので、改めて再掲しましたー編集部)   

2013年06月03日

◆中性脂肪が気になる人の食事療法

庄司 哲雄


<中性脂肪とは>
血液中の中性脂肪(トリグリセリドともいう)には二つの由来があり、食事で摂取した脂肪が小腸から吸収され血液中に現われたものと、肝臓で炭水化物から脂肪に作り変えられて血液中に放出されたものがあります。

いずれも、体の組織でエネルギーとして利用されるのですが、血液中の濃度が極端に(1000mg/dL以上)増えすぎますと、急性膵炎を引き起こすことがありますし、それほどでない場合でも(150mg/dL以上)動脈硬化の原因のひとつになります。

<中性脂肪を下げる食事の第一歩>
食事療法の基本は、摂取エネルギーの適正化です。脂肪の摂りすぎのみならず、炭水化物の過剰も中性脂肪を増やしてしまいますので、全てのトータルを適正にする必要があります。

身体活動度にもよりますが、標準体重1Kgあたり25〜30kcal/日程度が適切です。肥満気味の方は少なめにし、減量を目指します。アルコール多飲や運動不足は中性脂肪の大敵です。

<炭水化物と脂肪のどちらをひかえるか>
各人の食習慣により異なる場合がありえますが、炭水化物1グラムで4kcal、脂肪1グラムで9kcalですから、脂肪摂取を控えることが大変効果的です。

<ジアシルグリセロールとは>
少し難しくなりますが、中性脂肪とはグリセロールという物質に脂肪酸が3つ結合した構造(TAG)をしており、いわゆる「油」です。

これに対して、脂肪酸が2つだけ結合した油もあり、これをジアシルグリセロール(DAG)といいます。同じような油であっても、小腸で吸収されてからの代謝が異なるため、中性脂肪の値や体脂肪への影響の程度に差があります。

通常の油TAGは、小腸で膵リパーゼという酸素のはたらきで、脂肪酸が2つはずれ、脂肪酸ひとつだけが結合したモノアシルグリセロール(MAG)に分解されます。それぞれは吸収された後、小腸でまた中性脂肪に再合成され、血液中に放出されます。

一方、DAGは中性脂肪へ再合成されにくいため、食後の中性脂肪の上昇が小さく、また体脂肪の蓄積も少ないといわれています。最近、DAGを利用した機能性食品が開発されています。しかし、DAGの取りすぎもカロリー 過剰につながりますので、通常の油TAGとの置き換え程度にすべきでしょう。

<脂質低下作用のある機能性食品>
動物に含まれるステロールという脂質の代表はコレステロールですが、
植物には植物ステロールという脂質が含まれます。これは小腸でのコレステロール吸収を抑制する働きがあります。

<専門医に相談すべき病気>
中性脂肪の増加する病態には、糖尿病やある種のホルモン異常、稀には先天的な代謝障害もありますので、一度は専門の先生にご相談いただくのも大切だと思います。(再掲)
<大阪市立大学大学院代謝内分泌病態内科学  >

2013年04月22日

◆「リハビリって何?」

向市 眞知


「リハビリ」という用語は訳さなくてもよいくらい、日本語になってしまいました。しかし、この用語がとても曲者なのです。皆がこの用語の前向きなところにごまかされ、便利にしかも安易に使ってしまいます。

医師は最後の医療としてリハビリに望みをつなげる言い方をします。家族は家にもどるためには、リハビリを頑張ってほしいと期待をかけます。患者もリハビリを頑張れば元どおりになれると思います。

リハビリとは「再び生きる」という用語と聞きました。この概念で考えるととても幅広い概念です。

病院にはリハビリテーション科があり、そのスタッフには理学療法士、作業療法士、言語聴覚訓練士という、国家資格をもった専門技師がそろっています。身体機能回復訓練に携わるスタッフです。

医師が「リハビリ」という用語を使う場合にはこのようなリハビリテーション科のスタッフによる訓練を指すだけではなく、「再び生きる」心構えをもちましょう、という意味を含んでいる場合が多いのです。

しかし、患者、家族の方は、リハビリは療法士がするものと思い込んでいるケースが多いように思います。よく言われるのに「リハビリが少ない」、「リハビリをしてもらえない」というクレームがあります。療法士がするものだけがリハビリなら、診療報酬上点数がとれるのは一日20分から180分です。

「リハビリを受けさせたいから入院させてほしい」とよく言われますが、一日の何分の1かの時間のリハビリだけで「再び生きる」道のりを前に進むことはむずかしいものです。あとの時間をベッドに寝ているだけでは、何の意味もありません。「リハビリのために入院している」というだけの安心感の意味しかありません。

いくら日本一の理学療法士の訓練をうけたからといって、患者本人が「リハビリをする(再び生きる)」心構えになっていなければ、空振りに終わってしまいます。

マヒした身体に対して、拘縮してしまわないように理学療法士が外から力を加え訓練をすることはできます。でも、訓練が終わって身体を動かさなければもとの木阿弥です。

しかし、言語訓練はそうはいきません。本人が声を出そう、話そうとしなければ訓練になりません。「絶対話すものか!」と口をつぐんでいる患者に訓練は意味を為しません。まずは声を出してみよう、話してみようという気持ちになるように、心理的にリラックスしてもらうことから訓練を始められると聞きました。

このことからわかるように、リハビリは本人次第なのです。そしてやはりリハビリも療法士と患者の協同作業なのです。

療法士の訓練の20分が終われば、患者自らがもう一度リハビリのメニューをくりかえしてやってみることや、家族が面会時間に療法士に家族ができるリハビリを教えてもらい、リハビリの協力をしてみるなど、何倍にもふくらませていくことがリハビリの道のりなのです。

療法士任せにしないこと、繰り返しやっていくこと、退院しても療法士がいなくてもリハビリ、再び生きる道のりは続いていること、それを実行するのは、自分であることを忘れないでいてほしいと願っています。

診療報酬改定で更にこの認識が重要になってきています。療法士による機能回復訓練が継続してうけられる回数の上限が、疾病により90日〜180日と定められました。これ以上の日数の訓練を続けても保険点数がつかないことになりました。医療機関は保険がきかなくなれば、リハビリを打ち切らざるをえません。

リハビリは入院の中でしかできないものではなく、退院してからも自宅でリハビリを続けていく意気込みが大切です。
                              (ソーシャルワーカー)

2013年03月03日

◆切らずに治せるがん治療

田中 正博(医師)


がん治療の3本柱といえば、手術、化学療法(抗がん剤)と放射線療法です。副作用なく完治する治療法が理想ですが、現実にはどの治療法も多かれ少なかれ副作用があります。

がんの発生した部位と広がりにより手術が得意(第一選択)であったり、化学療法がよかったりします。
 
また病気が小さければ、負担の少ない内視鏡手術で治ることもあります。 放射線療法は手術と化学療法の中間の治療法と考えられています。 手術よりも広い範囲を治療できますし、化学療法よりも強力です。

昔から放射線療法は耳鼻咽喉科のがん(手術すると声が出なくなったり、食事が飲み込みにくくなる、など後遺症が強い。)や子宮頚がん(手術と同じ程度の治療成績)は得意でした。 

最近は抗がん剤と放射線療法を同時に併用することで、副作用は少し強くなりますが、治療成績が随分と向上しています。

食道がんでは手術と同程度の生存率といわれるようになってきました。手術不可能な進行したがんでも治癒する症例がでてきました。

また、手術と放射線療法を組み合わせることもしばしば行われています。 最新鋭の高精度放射線療法装置や粒子線治療装置を用いれば、副作用が少なく、T期の肺がん、肝臓がん、前立腺がんなどは本当に切らずに治るようになってきました。

また、残念ながら病気が進行していたり、手術後の再発や転移のため、今の医学では完治が難しいがんでも、放射線療法を受けることで、延命効果が期待できたり、痛みや呼吸困難などの症状が楽になることが知られています。

放射線療法以外の治療が一番いいがんも沢山ありますので、この短い文章だけで放射線療法がよいと判断することは危険ですが、がん治療=手術と決めつけずに、主治医の先生とよく相談されて、必要に応じてセカンドオピニオン(他病院での専門医の意見)を受けられて、納得できる治療を受けられることをお勧めします。      
          大阪市立総合医療センター 中央放射線部